Ендодонтско лечение ( кореново лечение )

В настоящата статия ще разгледаме какво представлява умъртвяването на зъби или т.нар Ендодонтското лечение. Ще разберем,  кога се налага да се прави ендодонтско лечение. Кога се и при какви условия се налага умъртвяване на зъб. Какви методи съществуват за умъртвяване на зъби и кога се прилагат. Също така ще разгледаме и какви усложнения може да настъпят при не лечение или след лечение.

Какво представлява ендодонтското лечение / умъртвяването на зъби /?

Умъртвяването на зъби се нарича още девитализация на зъб или общо казано ендодонтско лечение или кореново лечение. Това е медицинска процедура,  при която се премахва живата част на зъба- зъбната пулпа или още казано премахва се нерва на зъба. Зъбите ни основно се състоят от твърда част емайл и дентин. Те покриват меката част на зъба зъбната пулпа /нервът на зъба /.

ендодонтско лечение

Тя се състой от зъбен нерв, кръвоносни и лимфни съдове. Зъбната пулпа е най-болезнената част на зъба и поради това тя е предпазена от емайла и дентина на зъбите. Съществуват заболявания, като например зъбният кариес, при които емайла и дентина се нарушават своята цялост и започва дразнене на пулпата на зъба и съответно започва болка.

Когато даденият зъбен кариес прерасне в по-патологично състояние и започне да предизвиква дразнене на нерва се стига до някои необратими състояния, при които се налага да се прави ендодонтско лечение. Такива състояния са хиперемията на зъба, пулпитът / остир гноен пулпит /, различните зъбни травми, при които се отваря пулпната камера, ендо-пародонталните лезии, при наличието на много дълбок кариес / caries profunda /, различните видове периодонтити, грануломи и други.

Провеждане на ендодонтско лечение се налага и при наличие на остри или хронични периодонтити като грануломи или при наличието на някой малки радикуларни кисти. Когато се прави такъв тип лечение то се нарича релечение. Когато се прави ендодонтско лечение / кореново лечение/ целта е да се премахнат възпалени тъкани от пулпата на зъба и от корените му. Това се прави с цел да се премахне инфекцията и болката и зъбът да остане здрав и функционален.

Кога се умъртвяват зъби?

Зъби се умъртвяват, когато има ред клинични показания за извършването на ендодонтско лечение. Например ендодонтско лечение се прави, когато е налице един развиващ се пулпит. Пулпитът се явява като усложнение на нелекуван кариес, при което се засяга нерва на зъбът и започва болка. Обикновено болката започва спонтанно нощно време с пулсиране и опъване и трудно се повлиява от аналгетици.

Патологични причини за ендодонтско лечение.

Зъби се умъртвяват и се провежда ендодонтско лечение например и при наличие на една гангрена на зъба или при некроза на нерва на зъба. Те също могат да са усложнения на развиващият се кариес или са изход

инструменти за ендодонтско лечение

от настъпването на хроничен пулпит. Ендодтско лечение се налага да се прави и когато е налице т.нар колизи на зъбната пулпа. Това е състояние на отваряне на зъбната пулпа при лечение на дълбок кариес.

 Тавми.

Когато е налице отваряне на ендодонциума ( вътрешността на зъба, където се намира нервът на зъба) например при наличието на една травма и фрактура на коронката на зъба (усложнена фрактура) също се прилага процедура по умъртвяването на зъба-ендодонтското лечение. Разбира се това е крайна мярка и се прилага ако даденият зъб не може да бъде спасен или когато алтернативите по спасяването му крият повече рискове от провеждането на ендодонтско лечение. Когато не може да се направи биологично лечение или то е много рисковано се прибягва до конвенционално ендодонтско лечение.

 ортопедични причини за ендодтско лечение.

Много често в денталните клиники се налага да се прави умъртвяване на здрави зъби с цел протезиране това се нарича devitalisatio  pro  causa  protetica.  Това умъртвяване се налага когато зъбите са неправилно или лошо разположени и при изпиляването им за коронка или мост има риск от засягане на зъбната пулпа. Също така ако изпиляването е много близо до нерва и пулпата на  зъба има риск от чувствителност и болка.

Ако на живи зъби се постави металокерамична коронка или мост има опасност от болка и бъдещи проблеми ако нервът на зъба не е добре изолиран. При такива зъби ако не се развие пулпит то може да се развие късно усложнение като некроза на нерва, гангрена или периодонтит. За щастие такива случай са редки в практиката и все по-често се протезират интактни зъби без да се налага девитализация.

 Естетични съображения за кореново лечение.

Естетичните причини за умъртвяване на зъбите в 21 век не са толкова застъпени. Преди години, когато зъбите се обличаха в металокерамични коронки се налагаше задължително зъбите да бъдат девитализирани и лекувани ендоднтски. Това се налага поради факта че при по-старите металокерамични корони бе необходимо място от 1,6 мм от всяка страна на зъбчето за поставяне на керамика. При тази дебелина металът не прозира и коронката е естетична.

С новите модерни металокерамики и принтирани метали тази дебелина е значително намалена и не се налага толкова често да се умъртвяват зъби за целите на ортопедията и зъби възстановяването. Все по-широката употреба на чисти керамики и цирконии намалява значително процентът на умъртвените зъби.

Кога най-често се умъртвяват зъби и се прави ендодонтско лечение?

Може би най-често се умъртвяват зъби поради възпалителни заболявания на нервите на зъбите. Това са всичките типове пулпити и усложнения на кариесът. Умъртвяване или прелекуване на зъби се налага да се прави много често и при наличието на периодонтити. Те са много широк клас заболявания и се явяват като усложнение на пулпитите или като усложнение на нелекувани зъби. По рядко се налага да се умъртвяват зъби с неправилна позиция за целите на протезирането.

Какво представлява ендодонтското лечение?

Ендодонтското лечение е общият термин за провеждането на кореново лечение на зъбите.

Ендодонтското лечение или казано на жаргон умъртвяване на зъба в най-общи линии представлява премахване на нерва на зъба и инфектиранта и патологично променена тъкан.  Тя се премахва от пулпната камера и кореновите канали на зъбът. Нерват на зъбът се вади посредствум използването на специални инструменти наречени нервекстрактори. След като се извадят нервите и възпалениете тъкани следва специална обработка на каналите на зъбите.

Ендодонтското лечение според зависи дали зъбът се умъртвява първично или се рави релечение може да се раздели на няколко етапа. Те могат да бъдат описани като механична обработка на коренови канали, химична обработка на коренови канали, медикаментозно третиране на каналите, запълване на коренови канали, възстановяване на формата и функцията на засегнатият зъб.

Механична обработка на коренови канали.

Ендодонтското лечение или кореново лечение на даден зъб е сложен и многостъпков процес. За да се осъществи едно правилно кореново лечение по принцип са необходими няколко посещения при зъболекар в дентална клиника. След като се извади нервът на болният зъб следва да се проведе механична обработка на кореновите канали. Тя се прави със специфични инструменти, които може да са ръчни, машинни или ултразвукови.

Ръчна обработка на коренови канали в ендодонтията.

Обработката на каналите е най-съществената част от многостъпковото еднодонтско лечение. Тя се извършва по няколко начина. Единият начин на обработване на кореновите канали е с помощта на специални ръчни инструменти, които се наричат ка пили или каналоразширители.

Това са инструменти приличащи на дълги набраздени игли, но те са сложни инструменти. Обработката на кореновите канали, когато се прави с тях трябва да е бавна и внимателна. Каналите може да се обработват с т.нар К-пили, Х-пили, Р-пили, и различни видове системи за ръчна обработка на канали. Всички видове инструменти отговарят на определени изисквания и на определена коничност. Чрез тяхното използване се прави една коничност на каналите.

Машинна обработка на кореновите канали в ендодонтията.

Друг начин на обработване на кореновите канали е чрез ползването на машинни инструменти. Това са специални инструмент, които са много видове и се използват за различните канали на различните зъби. Съществуват много различни системи и методики за обработване на кореновите  канали. Когато се работят машинни методи на обработване на каналите се използват специални машини наречени ендомотори. Чрез тях се осигурява коничност на кореновите канали, която помага в по-късните етапи на лечение за запълването на каналите.

Химична обработка на каналите.

По време на механичната обработка на кореновите канали се използват различни средства за промивка на кореновите канали. Целта на химичната обработка на кореновите канали е премахването на всички бактерии, разложени и инфектирани тъкани, секрети и т.нар замърсяващ слой от вътрешността на зъба- ендодонциумът. Химичната обработка се извършва с помощта на различни разтвори за промивка / иригация /.

Такива разтвори най-често се употребява натриевият хипохлорид ( известен в ежедневието като белина ), кислородна вода, лимонена киселина, хлорхексидин, спирт, физиологичен разтвор и др. Това е процесът на деконтаминация на ендодонта на зъба. Чрез тези промивки се премахва т.нар замърсяващ слой от пулпната камера и кореновите канали. Този слой  е богат на патогенни микроорганизми, путридни тъкани, некротични тъкани, дентинови отпилки и д.р.

Медикаментозно лечение на каналите на зъбите.

В зависимост от това, което налага умъртвяването на зъб лекуващият зъболекар преценява дали се налага поставянето на лекарство,  за определен период от време. Ако се налага по дълго лечение лекарят по дентална медицина ще постави необходимите лекарства за да предизвика оздравителен процес в зъба. Понякога когато се лекуват периодонтити / грануломи /, се налага пациента по-дълъг период от време да седи с лекарства в съответният зъб.

След като е преминала механичната и химчна обработка на кореновите канали следва запълването на каналите. Съществуват множество методи за запечатване на кореновите канали. Общото, е че се ползват определен вид паста и се поставят специални каучукови щифтове от инертен материали наречен гутаперка. Кореновите канали трябва да бъдат много добре запълнени и херметично да запечатват каналите. 

Ако не са добре запълнени каналите в тях ще се развият микроорганизми и ще реинфектират каналите на зъбът което ще доведе до болка и проблеми. Съвремените методи на запълване на кореновите канали са латералната кондензация и 3D-запълването на коренови канали. Това са нови методи с нови материали и за тях се използват специални машини.

Какви са методите за умъртвяване на зъб?

Съществуват два основни метода на умъртвяване на зъбите. Едните методи се наричат мортални методи при тях се използват лекарства, като арсен например за да се умъртви нерва на зъба или подобни на него препарати.

Другите методи на умъртвяване на зъб се наричат витални методи на девитализация при които се поставя анестезия ( упойка ) и се изважда нерва на зъбът на живо. Разбира се пациента не усеща никаква болка защото упойката блокира предаването на болков импулс.

Какво се прави след умъртвяване на зъб?

След като даден зъб е умъртвен и излекуван се запълват кореновите канали и се прави рентгенова снимка  след което се поставя пломба ( обтурация ) на зъба. Според това дали е силно разрушен или не може да се наложи поставяне на радикуларен щифт или пинлей на зъбът с цел  да се заздрави пломбата на зъба.

  Много често на  умъртвените зъби е необходимо да се постави ортопедична конструкция т.е коронка. Коронка се поставя за да се предпази зъбът от развитие на кариес или от разрушаване, защото умъртвените зъби губят от своята здравина и се дехидратират. Благодарение на това стават по податливи на счупване и разрушаване. В САЩ е задължително например на умъртвен зъб да се поставя коронка.

Какви усложнения може да има при умъртвяване на зъб?

Усложнения могат да настъпят във всеки един момент от лечението и девитализацията на даден зъб. Те могат да бъдат от общ или от локален характер. За щастие усложнения се наблюдават рядко но не са изключение. Например като възможност за проблем от общ характер веднага може да дадем за пример алергия или непоносимост към даден медикамент. За да се избегне такъв неприятен момент в нашата клиника снемаме подробна анамнеза за наличие на алергии или някакви съпътстващи заболявания.

Друго усложнение макар и рядко което може да се случи по време на умъртвяване на зъб наприем е вкарване на разтвор за промивка в периферните меки тъкани или образуването на емфизем. Това е неприятно усложнение и за да се избегне е необходимо да се работи бавно и внимателно.

Може би най-честото усложнение при ендодонтските лечения е счупването на инструмент за коренова обработка в даден канал. Ако инструмента не може да се отстрани и каналът не може да се почисти това може да доведе до образуването на инфекция и формирането на гранулом.

При обработката на кореновите канали на зъбите може да настъпят и неприятни усложнения като перфорациите например. Спукването на стената на даден канал е неприятно но сравнително често усложнение. То може да настъпи при неправилно и невнимателно боравене с инструментите или ако е много тънка кореновата стена.

Лечение на кореновите канали на зъб под микроскоп.

Когато се лекуват коренови канали е много добре да се използва високоспециализирана техника като увеличителни очила и дентален микроскоп. При лечението на зъби под стоматологичен микроскоп специалиста лекар по дентална медици вижда много точно всички детайли на зъбът. При провеждане на ендодонтско лечение под микроскоп зъболекарят вижда всичко с увеличение над двадесет и три пъти. Това позволява да се видят детайлите в пулпната камера и ендодонциум на зъба. Чрез използването на дентален микроскоп лечението може да протече бързо, прецизно и гладко, като рисковете от усложнени са сведени до минимум.

С прилагането на микроскоп зъболекарят провежда лечението под строг визуален контрол, а не чрез тактилност и прилагане на рентгенографии. Качеството на лечението се подобрява значително и може да се решават по-сложни проблеми и да се решават трудни случай.

В кои случай се налага използването на микроскоп в ендодонтията?

В съвременната дентална медицина стоматологичните микроскопи намират множество предимства. Ето в кои сфери се прилага тяхното използване:

• Диагностика и лечение на перфорации;

• Диагностика на пукнатини и фрактури;

• Откриване на допълнителни канали;

• Откриване на грешен ход на каналите;

• Почистване и прохождане на канали;

• Намиране на допълнителни канали;

• Лечение на перфорации;

• Запълване на коренови канали;

• Запълване с МТА;

• Изваждане на счупени инструменти;

• Байпасиране на счупени инструменти;

• Частична пулпектомия;

• Тотална пулпотомия;

• Премахване на кариеси

• Биологично лечение;

• Прохождане на облитерирали канали;

• Премахване на дентикли;

• Апикална остеотомия;

• Микро пародонтални операции;

• Оперативни интервенции;

• Детска стоматология

Болка при умъртвяване на зъб има ли?

Не, болка при умъртвяване на зъб не се усеща. Всеки метод на лечение на ендодонта било то мортален метод или витален се извършва безболезнено. Всички ендодонтски процедури са свързани с намаляване на болката и чувствителността на зъбите преди лечението. Болка може да има преди да се стигне до девитализиране. Тя е основният симптом налагащ лечението на зъба.

Може ли да има болка във вече умъртвен зъб?

След умъртвяване на зъб и изваждане на нерва не би трябвало да има болка. Възможно е да се усеща лек дискомфорт непосредствено след самата процедура, но това е моментно и отшумява бързо. Ако има болка след изваждането на нерв то тя много лесно се преодолява чрез използването на медикаменти като например нестероидни противовъзпалителни средства като аналгин, парацетамол, ибупрофен и д.р.

Болка и лек дискомфорт може да се усещат непосредствено след запълване на кореновите канали на даден зъб. Това е моментно състояние и трае няколко часа. Ако болката се засили или се усеща напрежение в съответния зъб то трябва да потърсите лекуващият ви зъболекар. Тази болка може да се дължи на разширяването на кореновите канали или на самото запълване на каналите. Това се случва защото каналите на зъба трябва да се запълнят до здрава тъкан, която е жива и дава съответната болкова реакция.

Болка може да се чувства във вече лекуван зъб когато е налице възпалителен процес като периодонтит или гранулом. Тогава болката е силна опъваща постоянна. Много често пациента споменава че усеща зъбът по-висок. При такива състояния може да има подуване и образуване на фистула. Когато има изразена такава патология е необходимо да се прелекува зъба и да се направи наново ендодонтско лечение.

Може ли да се използва упойка при ендодонтско лечение?

Да при ендодонтско лечение може да се използва анестезия. Противопоказания за използване на упойка при умъртвяване на зъб може да има само в случай че пациента е алергичен към упойки или е с много високо кръвно.

Тъй като възпалителните заболявания на нервите на зъбите са много болезнени употребата на упойки е добро решение за премахване на болката и дискомфорта.

Какви са симптомите налагащи ендодонтско лечение?

Съществуват няколко основни симптом, които налагат спещно посещение при зъболекар и бързо умъртвяване на зъба и последващо лечение. Някой от най-честите симптоми са: болката, пулсиращата нощна болка, чувството, че зъбът е по-висок от другите, болка от студено и топло, чувство на подуване.

Ако някой пациент изпита някое от тези неприятни усещания той трябва да се консултира с лекуващия го зъболекар или ендодонтист и да се предприемат мерки за намаляване на симптоматиката. Ако пациента започне да се подува и да има оток и подуване на лимфните възли трябва задължително да се предприемат съответните клинични процедури.

Умъртвяват ли се зъби на бременни?

По време на бременността може да се наложи да се девитализират зъби. Това се случва ако преди забременяването зъбните проблеми са се неглижирали. Ако бременността протича нормално  няма никакви пречки да се провежда дентално лечение, дори умъртвяване на зъб. 

Лечението на зъб може да се извърши под места локална анестезия без никакъв проблем. Разбира се преди лечението трябва да има консултация с наблюдаващият гинеколог. Единствено по време на бременност не се препоръчва правенето на рентгенови снимки.

Използва ли се арсен за умъртвяване на зъби?

До скоро време    за морталните методи на умъртвяване на зъби се използваше добре познатият медикамент арсен. От 2010г арсенът като препарат за умъртвяване на зъби не се прилага в денталните клиники. Това е по изискване на Европейските директиви. На арсенът за умъртвяване на зъби има алтернативни медикаменти. Разбира се при силно алергични пациенти арсенът остава като крайна алтернатива за лечение на зъби.

За колко време се умъртвява зъб с арсен?

За да се девитализира зъб с използването на арсен е необходимо известно време. В зависимост от типът на арсена той може да седи в даден зъб за да го девитализира за двадесет и четири часа. Това е бързодействащ, но съществуват и препарати, които може да седят в зъба за 7 до 10 ни.

Може ли зъбът да бъде излекуван в едно посещение?

Да зъб може да бъде умъртвен в едно посещение при зъболекар, но това зависи от множество фактори. Това зависи от причините за умъртвяването, от това дали зъбът е еднокоренов или многокоренов, зависи от броят на каналите и тяхната проходимост, от оплакванията на пациента. По принцип голяма част от стоматолозите не обичат веднага да приключват с ендодонтски лечения, а да се завършат  две или три посещения, като пациента седи през това време с лекарства.

Прави ли се релечение на вече девитализирани зъби?

Прелекуването на зъбите се прави по ред показатели. Когато предходното лечение не е било направено качествено се налага да се направи релечение на даден зъб. Например когато каналите н е са почистени докрай или не са добре обработени се налага прелекуване. Когато е налице допълнителен канал, който не е лекуван при предишно посещение.

Релечение се налага в случай, че има вторичен кариес и ендодонциумът на зъба е разхерметизиран и има попадане на слюнка. Тогава настъпва инфекция на каналите и те трябва да се отворят и почистят на ново.

Релечение на зъб или зъби се налага и когато те са източник на хронична инфекция т.нар фокална инфекция. Ако дадени зъби са развили периодонтити /грануломи/ се налага задължително да бъдат прелекувани или не дай си    боже извадени.

Релечение се налага и когато има наличие на дълбоки джобове или се развива т.нар ендо-пародонтална лезия. Тогава микроорганизми от периодонциумът навлизат през дентиновите каналчета и инфектират вътрешността на зъба.

Може ли да се постави веднага след Ендодонтското лечение пломба?

Ако на контролната рентгенография аналите на зъбът или зъбите са даобре запълнени и са правилно обработени и разширени и не се налага поставяне на допълнителни ретенционни приспособления като щифтове например, то пломбата може да се постави веднага. Изключително важно е зъбът да бъде добре херметично затворен след провеждане на ендодонтско лечение. До 10-12 след лечението той трябва да е затворен добре за да не настъпи повторна инфекция.

Как се поставя пломба ако вече е умъртвен зъбът?

Пломбата се поставя както на всеки друг нормален зъб. Първо зъбът се изолира, следва дезинфекция, поставяне на подложка, ецване, бондиране и поставяне на пломба от фотокомпозит.

Какви са грижите  и профилактиката при умъртвените зъби?

Когато даден зъб е умъртвен се налага да се правят редовни рентгенографии за да бъде проследен с течение на времето. Ако на тях се установи, че започва развитие на късен патологичен процес като развитието на гранулом например, то той трябва да се лекува своевременно.  Също така е необходимо проследяване от настъпване на пукнатини на зъбната коронка и развитието на кариес. При рентгенографиите се следи и за настъпване на вътрешна коренова резорбция.

Един интересен момент при умъртвените зъби е фактът, че те започват да губят своята здравина поради редица фактори. Единият е загубата на хранене на зъба и настъпилата дехидратация. Поради това ендодонтски лекуваните зъби е добре да бъдат облечени в коронки-металокерамични коронки, циркониеви коронки, порцеланови коронки.